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薄毛が気になりだしたのはいつ頃からですか？必須
ご親族に薄毛の方はいらっしゃいますか？
医薬品によるAGA治療の経験はありますか？必須
持病があれば選択してください。必須	がん甲状腺疾患腎機能疾患心臓疾患高血圧低血圧糖尿病前立腺肥大/前立腺がんうつ病 65歳以上該当なし
服用中のお薬はありますか？必須
「はい」の場合、服用中の薬をすべて記載してください。
ご妊娠に関する該当項目を選択してください。必須	不妊治療中妊活中または予定自身またはご家族が妊娠中自身またはご家族が授乳中該当なし
薬や食べものなどのアレルギーはありますか？必須
「ある」の場合、すべて記載してください。
AGA治療について気になることや不安なことがあれば、選択してください。	AGAの原因を知りたいどれくらいの期間で改善するのか改善後の維持について副作用について該当なし
AGA治療にあたって、1番当てはまるものを選択してください。	いち早く治療をはじめたいいち早く生やしたい維持・予防がしたいやりたい治療がすでに決まっている医師に相談してから決めたい
医師へ共有事項があればご記入ください。
予約確定後、医師からお電話いたします。つながりやすい曜日・時間を選択してください。（※お約束の時間ではございません）	平日_午前中（～12:00）平日_12:00～15:00 平日_15:00～18:00 平日_18:00以降土日祝_午前中（～12:00）土日祝_12:00～15:00 土日祝_15:00～18:00 土日祝_18:00以降

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