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例）カードの表記03/18→03月/18年
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②医薬品によるAGA治療の経験はありますか？ 必須
③持病があれば選択してください。 必須
④服用中のお薬はありますか？ 必須
「はい」の場合、服用中の薬をすべて記載してください。
⑤ご自身またはパートナーが妊娠中・妊活中・授乳中、または不妊治療などを行っていますか？ 必須
「はい」の場合、該当しているものを教えてください。
⑥薬や食べものなどのアレルギーはありますか？ 必須
「ある」の場合、すべて記載してください。
⑦医師へ共有事項があればご記入ください。
⑧お電話がつながりやすい時間帯を選択してください。予約確定後、医師からお電話いたします。（※お約束の時間ではございません）
